Рак молочной железы. Диагностика и лечение. (Плохов В.Н.)

Такая же тенденция прослеживается в большинстве европейских государств. По данным Юнеско, ведущей причиной смерти  молодых женщин в 28 индустриальных странах за последние 10 лет является рак молочной железы. 

Факторы риска рака молочной железы: менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет (заболеваемость в 3 раза чаще); семейный анамнез или наследственность, свидетельствующая о раке молочной железы у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в 6 раз чаще); фиброзно-кистозная мастопатия (в 3-5 раз чаще), повышенная плотность ткани молочной железы.

Ранний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I-II стадии составляет 90%, при местнораспространанном раке - 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов. 

В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования и врачебные осмотры женщин в возрасте старше 35 лет (1 раз в год). Маммография рекомендуется 1 раз в 2 года в возрасте после 35 лет, 1 раз в год - после 50 лет. При обнаружении в молочной железе плотной опухоли без четких границ диагноз должен быть уточнен немедленно (пункционная биопсия с цитологическим анализом, биопсия с гистологическим анализом). Метод динамического клинического наблюдения вместо уточняющих диагностических процедур не следует использовать.

Чаще в молочных железах обнаруживают доброкачественные образования (диффузная и узловая мастопатия, внутрипротоковая папиллома, фиброаденома). Развитие рака молочной железы из доброкачественных образований - нечастая ситуация (например, из фиброаденомы - 1-1,5%), в то же время ошибочная тактика (длительное наблюдение за доброкачественным процессом) нередко встречается в практике. Рак молочной железы проявляется развитием ограниченно подвижной, плотной опухоли с незначительным втяжением кожи над ней. В поздних стадиях болезни эти симптомы более выражены, появляются втяжение соска, инфильтрация и изъязвление кожи, отечность молочной железы в зоне расположения опухоли.  Кроме такого наиболее типичного развития рака молочной железы, наблюдаются другие клинические варианты. Отечно-инфильтративная форма характеризуется увеличением молочной железы за счет резко выраженного отека и инфильтрации, кожа уплотнена и гиперемирована, опухолевый узел может не определяться при пальпации и маммографии (первично-отечно-инфильтративная форма) или быть относительно небольшого размера (вторично-отечно-инфильтративная форма). Как вариант этой формы рака молочной железы иногда развивается маститоподобный или рожистоподобный рак, проявляющийся яркой гиперемией кожи, повышением температуры и быстрым течением болезни. Наоборот, рак типа Педжета, возникающий из эпителия крупных протоков вблизи соска, отличается медленным развитием. Сначала появляется утолщение, втяжение и изъязвление соска, затем в ткани молочной железы формируется плотный опухолевый узел. 

Классификация рака молочной железы производится в соответствии с международной системой TNM. В основе классификации – размер опухоли в молочной железе и локализация метастазов. Метастазирует рак молочной железы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы и ткани. При локализации его в наружных квадрантах поражаются прежде всего подмышечные лимфатические узлы, во внутренних квадрантах-загрудинные и подключичные. Возможно вовлечение надключичных и подмышечных узлов с противоположной стороны. Увеличение лимфатических узлов не всегда означает их метастатическое поражение. Возможно их увеличение как проявление гиперплазии. Опухолевое поражение лимфатических узлов и число вовлеченных узлов устанавливают при морфологическом исследовании после операции. Отдаленные метастазы рака молочной железы возникают в костях, легких, печени, коже грудной стенки, головном мозге и т. д.  Для уточнения степени распространения болезни ко времени установления диагноза и при дальнейшем наблюдении используют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), ультразвуковое исследование печени, рентгенографию легких и т. д.

Важное значение для характеристики рака молочной железы имеет определение содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона  в опухоли, которое производится при удалении опухоли или путем биопсии. Опухоль считается зависимой от эндокринных влияний при содержании рецепторов эстрогена или прогестерона более 10 фмоль/мг белка. Содержание рецепторов гормонов в первичной опухоли и метастазах существенно не различается. Поэтому заключение об эндокринной зависимости опухоли, сделанное на первых этапах болезни, может быть учтено при определении лечебной тактики в период развития метастазов. 
            Лечение. При раке молочной железы 1 стадии оптимальным методом лечения является хирургический - радикальная мастэктомия или секторальная резекция с удалением регионарных лимфатических узлов. После операции по поводу раннего рака молочной железы дополнительное лечение  назначают реже. При пораженных подмышечных лимфатических узлах следует провести адъювантную химиотерапию и возможно лучевую терапию. При III стадии болезни назначают предоперационную лучевую и/или химиотерапию, а после операции - адъювантную лекарственную терапию. 
          Адъювантную химиотерапию начинают через 2-3 нед после операции. Выбор схемы химиотерапии и количество курсов  зависит от стадии рака и морфологических характеристик опухоли (гистологического заключения с иммуногистохимией). При высоком содержании рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в период менопаузы дополнительно назначают гормонотерапию: тамоксифен (20 мг ежедневно в течение 5 лет) или летрозол или аримидекс длительно, а при сохраненном менструальном цикле производят выключение функции яичников, затем длительно используют антиэстрогены. При менопаузе более 10 лет и высоком уровне рецепторов эстрогенов адъювантная терапия может проводиться только антиэстрогенами. 

Предоперационное химиолучевое лечение проводят при местно-распространенном раке молочной железы. Эффективны различные комбинации с включением антрациклинов и таксанов, одновременно может быть назначена лучевая терапия (курсовая доза 40-50 Гр). При высоком уровне рецепторов эстрогенов применяют выключение функции яичников и  назначают антиэстрогены (гормонотерапия) . Операцию проводят через 2-3 нед после окончания лучевой терапии.

При развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение имеет лекарственная терапия (полихимиотерапия, гормонотерапия). 

Автор: Плохов Владимир Николаевич.
Доктор медицинских наук, Профессор, Врач высшей категории.
Специальность: врач-онколог, врач-хирург, врач-маммолог, врач ультразвуковой диагностики.
Руководитель  Клиники  на Покровке и Клиники в Балашихе. 

15.08.2017

Задайте вопрос автору

Контакты

Москва, ул. Покровка,
д. 31, стр. 1. схема проезда

Ежедневно: с 9.00 до 21.00
+7 (495) 249-33-11

+7 (499) 550-33-11
mail@pokrovka-med.com

Мы находимся рядом со станциями метро:
Китай город, Курская, Чистые пруды.

Карта